Ce projet d’expérimentation vise à proposer une évaluation des vulnérabilités, suivie d’une consultation plus approfondie, pour orienter ensuite la personne avec un accompagnement personnalisé.
Le but de l’expérimentation est donc de diagnostiquer, évaluer et accompagner les situations réelles ou potentielles de vulnérabilité engendrées par la maladie, par un accident de santé ou par l’intervention de la médecine via une prise en charge interprofessionnelle et un suivi via le réseau de professionnels de la proximité de la personne malade ou handicapée.
Cette dynamique est pensée d’une part, en s’affranchissant des cloisonnements du système de santé, dans l’interface entre ville et hôpital, sanitaire et médicosociale (par un appui sur les CPTS et un travail en lien étroit avec le DAC, notamment pour la coordination du suivi et les actions de prévention secondaire et tertiaire). D’autre part, nous souhaitons reconnaitre l’expertise du patient en le plaçant au centre du dispositif à travers la personne d’un patient expert.
Originalité du projet
L’originalité du projet est liée :
- à sa vision du concept de vulnérabilité indépendante des pathologies ou handicaps à l’origine ou en lien avec elles,
- à son approche interprofessionnelle synchrone des dimensions de la vulnérabilité,
- à son organisation décloisonnée s’affranchissant du lieu du soin et des traitements, mais s’intéressant au parcours de santé de la personne et à son environnement,
- à une co-construction participative citoyenne de conception de solutions potentielles pour y remédier ou en atténuer les effets,
- à la dimension d’emblée évaluative de l’expérimentation de cette « clinique des vulnérabilités ».
Territoire concerné et volumétrie
Cette expérimentation porte sur le territoire du GHT
« Centre Franche-Comté ». Les patients hospitalisés au CHU (Besançon) et au CHICH (Pontarlier) et chez qui se pose la possibilité d’une forme de vulnérabilité engendrée par la santé ou l’intervention médicale fassent l’objet d’une évaluation pluriprofessionnelle à visée de description et de diagnostic des vulnérabilités. Seuls les patients de la CPTS de Besançon Métropole feront l’objet d’une prise en charge coordonnée sur la base du diagnostic interprofessionnel ; les patients ne faisant pas partie de la CPTS Besançon Métropole feront partie d’une file témoin et ne seront pas pris en charge. Au vu de la volonté d’impliquer le patient dans son parcours de soin et de personnaliser ce dernier au maximum en fonction des besoins du patient, choix est fait de garder une volumétrie assez restreinte afin de pouvoir garantir au maximum l’efficacité de l’expérimentation.
Périmètre et mode d’action
Compte tenu du besoin de restreindre le périmètre de l’expérimentation tout en gardant une certaine souplesse quant à la nature de la vulnérabilité (plusieurs modalités entrecroisées ; pas de pathologies précises ; pas d’âge précis), nous souhaitons procéder comme suit :
- Commencer la mise en place de l’expérimentation dans un service précis du CHU Minjoz (Besançon)(puis d’inclure progressivement les autres). Cette focalisation permettra de créer une adhésion du service à l’expérimentation, d’implanter une habitude d’utilisation de l’outil de dépistage de la vulnérabilité et de tester. Cela permettra aussi de s’assurer de la bonne continuité de l’information dans le service.
- Augmenter petit à petit le nombre de services, à savoir, un par mois.
- Chaque implantation permettra au dispositif expérimental de se parfaire et de se modifier en cas de manque.
La prise en charge s’effectuera comme ceci :
- Dans un premier temps, une évaluation de la vulnérabilité de la personne via un outil inspiré de l’outil de dépistage ICOPE proposé par l’OMS, personnalisé autour du dépistage de la vulnérabilité.
- Selon les besoins et demandes du patient, une prise en charge en lien avec la CPTS Besançon Métropole et le DAC sera mise en place sur la base des propositions de la consultation pluriprofessionnelle. Celui-ci sera alors proposé au patient, et modifié en fonction de ses besoins et demandes (il est nécessaire que la prise en charge se construise avec les patients avec qu’il soit le plus effectif possible dans son déploiement). La prise en charge regroupera l’ensemble des professionnels nécessaires. L’IPA se chargera de mettre en relation le patient avec le DAC et le CPTS.
- Le patient devra suivre la prise en charge proposée. L’IPA sera disponible à tout moment pour répondre aux questions et besoins du patient. Il est envisageable que la prise en charge soit modifiable et modifiée selon les demandes, les apports du patient doivent être effectifs, et non un substitut de la parole du professionnel.
- À un mois du retour à domicile ou de la sortie d’hôpital, puis tous les 3 mois, l’IPA prendra contact avec le patient afin de mener une évaluation intermédiaire de l’évolution de la vulnérabilité. Cette évaluation se fera en TéléSoin ou en présentiel, toujours via l’outil d’évaluation inspiré de l’outil ICOPE. Il est aussi envisageable que le patient procède à une autoévaluation. L’IPA pourra aussi prendre contact et collecter des informations auprès des professionnels acteurs de la prise en charge.
- Selon les résultats, il est envisageable que la prise en charge soit modifiée, allégée ou au contraire, renforcée. Ce suivi permettra la traçabilité du patient, un recueil de son évolution, et constituera une base de données (qui sera mise en place à la faveur de ce dispositif). Ainsi, il est possible que la prise en charge change tous les 3 mois, si cela est nécessaire.
Evaluation de l’expérimentation
En parallèle de la création d’une expérimentation art.51, nous souhaitons mettre en place une évaluation de l’expérimentation et de ses résultats. Le but de cette évaluation est d’évaluer la bonne tenue de l’objectif principal de l’expérimentation, c’est-à-dire, la diminution de la vulnérabilité et l’amélioration de la qualité de vie des patients. La bonne tenue de cet objectif principal est à voir sous le prisme d’une diversité d’évaluations :
- Évaluer la réussite de l’objectif stratégique et des objectifs opérationnels.
- Évaluer la durée de l’expérimentation (Durée de l’expérimentation, de la prise en charge, délai entre les évaluations…)
- Évaluer le contenu du projet (le public visé, les institutions et professionnels mobilisés…)
- Évaluer la mise en œuvre (protocole d’intervention, modalité de prise en charge…)
- Évaluer la production d’enseignement (création d’une échelle d’évaluation de la vulnérabilité, conclusions empiriques…)
Toutes ces évaluations vont pouvoir permettre de tracer l’évolution de la vulnérabilité du patient afin de procéder à une comparaison avant/après. Nous pouvons estimer la réussite de l’expérimentation si la courbe d’évolution de la vulnérabilité décroît durant la prise en charge du dispositif.
De même, nous pensons qu’une prise en charge des vulnérabilités des patients permettra de baisser les surcoûts liés à la prise en charge médicale des ré-hospitalisations des patients vulnérables. Il sera alors nécessaire de faire le comparatif entre la file des patients pris en charge dans le dispositif et la file des patients témoins.