Responsabilité populationnelle
Dans le cadre de son intervention en lien avec la filière insuffisance cardiaque, l’IPVS s’est lié à la démarche de responsabilité populationnelle portée par le CHU de Besançon. Cette démarche vise à offrir une meilleure santé, via une meilleure prise en charge au meilleur coût. Cette approche souhaite coconstruire les parcours de prise en charge en intégrant la prévention, le dépistage et le suivi de patients. En cela, l’IPVS s’intègre à la méthodologie de la démarche de la responsabilité populationnelle lors de réunions cliniques permettant de faire émerger des projets en région Bourgogne-Franche-Comté.
Expérimentation EAVA
Évaluation et Accompagnement des Vulnérabilités Acquises
L’expérimentation clinique “Évaluation et Accompagnement des Vulnérabilités Acquises” (EAVA) a été créée en partenariat avec le CHU et financée par l’ARS Bourgogne-Franche- Comté. Elle vise à proposer une nouvelle forme d’organisation en santé. Il s’agit de mieux repérer et accompagner les situations de vulnérabilités dans les services de neurologie (notamment la filière Parkinson) et de Cardiologie A.
Le projet EAVA vise à repérer, évaluer et accompagner les situations de vulnérabilité liée à la santé. L’objectif est d’anticiper et de prévenir ces situations, notamment après la phase aiguë d’une maladie ou une intervention médicale. Nous souhaitons faciliter le retour à domicile du patient, prévenir une éventuelle perte d’autonomie ou d’indépendance fonctionnelle et améliorer sa qualité de vie. Pour cela, une fois le patient orienté par le médecin hospitalier, le binôme paramédical et patient partenaire interviennent auprès du patient pour réaliser un entretien d’inclusion.
Ensuite, nous mobilisons, en fonction des besoins identifiés, les professionnels de notre équipe ressource (assistant social, ergothérapeute, psychologue…) afin de réaliser des bilans spécialisés.
Enfin, tous ces acteurs se réunissent en réunion pluriprofessionnelle avec une coordinatrice du DAC (Dispositif d’Appui à la Coordination) pour réaliser collectivement un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) afin d’accompagner le patient lors de son retour à domicile. Ce suivi médico-social à domicile se fera en lien avec le médecin traitant et permettra la continuité des actions initiées lors de l’hospitalisation.
Création du projet EAVA
Première réflexion autour du projet d’accompagnement des vulnérabilités liées à la santé
Article 51
Création d’un cahier des charges dans le cadre d’un dépôt art.51
Dépôt du projet
Dépôt du projet auprès des institutions nationales
Refus et relance
Projet refusé au niveau de la DGOS et demande d’une expérimentation « preuve de concept »
Cahier des charges
Création d’un cahier des charges redimensionné pour une expérimentation « preuve de concept »
Autorisation
Validation de l’expérimentation et mise en place auprès des acteurs et institutions
Démarrage
Premier patient
L’inclusion des patients dans le projet a débuté le 26/01/2026. Au 20/08/2026, l’équipe EAVA a reçu au total 40 orientations (Cardio A et neurologie filière Parkinson) :
- 28 patients en parcours complets ;
- 11 patients hors critères ou sortis d’hospitalisation avant l’intervention ;
- 1 patient en refus d’intervention.
Parmi les 28 patients, 17 sont des hommes (soit ~60%) et 11 des femmes (soit ~40%). Il y a eu 5 orientations en neurologie et 35 en cardiologie. La moyenne d’âge est de 77,5 ans, avec une médiane de 80,5 ans (la moitié des patients a plus de 80 ans et demi). Le patient le plus jeune a 41 ans, le plus âgé a 104 ans.